טיפול שנועד לסייע לחולים הסובלים מפצעים כרוניים הפך בשנים האחרונות למוקד של הוצאות עתק – ולשורה של חקירות בחשד להונאות רפואיות בארצות הברית. במרכז הפרשה עומדים מוצרים המכונים "תחליפי עור", המיועדים בין היתר לטיפול בפצעים מורכבים שאינם מחלימים. היקף הכספים שעבר דרך התחום זינק בתוך שנים ספורות.
צילום: שאטרסטוקלפי נתוני המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid בארה"ב (CMS), הוצאות Medicare על תחליפי עור עמדו על כ-256 מיליון דולר בשנת 2019, אך ב־2024 כבר חצו את רף 10 מיליארד הדולר – עלייה של כמעט פי 40. ב-CMS מייחסים חלק משמעותי מהזינוק לעלייה במחירים המדווחים של מוצרים מסוימים ולשיטות תמחור בעייתיות. בחלק מהמקרים, המחיר ששולם עבור תחליפי העור הגיע ליותר מ-2,000 דולר לסנטימטר רבוע.
כשהטיפול בפצע הופך לעסק של מיליונים
תחליפי עור הם מוצרים ביולוגיים או מבוססי רקמה וחומרים אחרים, המשמשים כחלק מהטיפול בפצעים מורכבים, ובהם כיבים בכף הרגל אצל חולי סוכרת ופצעים ורידיים כרוניים. עבור מטופלים מתאימים, לטיפול בפצעים שאינם מחלימים יש חשיבות רפואית משמעותית – בין היתר בשל הסיכון לזיהומים ולסיבוכים. אלא שהכסף הגדול שנכנס לתחום משך גם את תשומת לבן של רשויות האכיפה.
באפריל השנה הודיע משרד המשפטים האמריקני על תפיסת יותר משני מיליון דולר מחשבון הקשור למרפאה לטיפול מתקדם בפצעים בקליפורניה. על פי החשד שהוצג במסמכי בית המשפט, המרפאה הגישה בין ספטמבר 2025 לאפריל 2026 תביעות Medicare בהיקף של יותר מ-46.6 מיליון דולר עבור תחליפי עור ושירותי טיפול בפצעים שיוחסו ל-78 מטופלים. Medicare אישרה תשלומים של כ־34 מיליון דולר בגין התביעות. הרשויות טוענות כי חלק מהחיובים כללו השתלות או טיפולים שלכאורה כלל לא בוצעו. מדובר בשלב זה בטענות ובהליכים משפטיים, ולא בקביעת אשמה.
44 מיליון דולר בחיובים של רופא אחד
וזה אינו המקרה היחיד. במאי הוגש ביוטה כתב אישום נגד רופא ושני אחים בחשד להונאת Medicare באמצעות תחליפי עור. לפי משרד המשפטים האמריקני, הרופא הגיש תביעות בהיקף של כ-44 מיליון דולר עבור תחליפי עור, שלפי האישום רבים מהם לא היו נחוצים מבחינה רפואית. Medicare שילמה יותר מ-19 מיליון דולר בגין התביעות שיוחסו לו. אחת האחיות, לפי האישום, הגישה תביעות נוספות בהיקף של כ-17 מיליון דולר, שמתוכן שולמו יותר מ-10 מיליון דולר. גם כאן מדובר בהאשמות שטרם הוכרעו בבית המשפט.
הרשויות משנות את כללי המשחק
היקף ההוצאות והחשדות להונאה כבר הוביל לשינוי משמעותי במדיניות Medicare. מתחילת 2026 שינתה CMS את שיטת התשלום עבור מרבית תחליפי העור, כך שבמקום החזר המבוסס על מחיר המכירה המדווח של כל מוצר, נקבעה שיטת תשלום אחידה יותר.CMS העריכה שהמהלך יוכל להפחית את הוצאות Medicare על המוצרים הללו בכמעט 90%, מבלי לפגוע בגישה של מטופלים לטיפול או באיכות הטיפול. במקביל, מנגנוני המאבק בהונאות של CMS עצרו במהלך 2025 תשלומים חשודים בהיקף של כמעט 185 מיליון דולר הקשורים לתחליפי עור.
במקרה אחד בלבד נעצרו יותר מ-4.3 מיליון דולר בחיובים חשודים של קבוצה רפואית – כמעט כולם עבור שירותי טיפול בפצעים שיוחסו למטופל Medicare יחיד. הפרשה מדגישה את אחד האתגרים הגדולים של מערכות בריאות ציבוריות: כיצד לאפשר למטופלים גישה לטכנולוגיות וטיפולים רפואיים מתקדמים, מבלי שמנגנוני ההחזר יהפכו לתמריץ לטיפולים מיותרים או להונאה. במקרה של תחליפי העור, המספרים הובילו את הרשויות האמריקניות למסקנה שהמערכת דורשת שינוי. כעת המבחן יהיה האם כללי התשלום החדשים יצליחו לצמצם את ההוצאות החריגות – מבלי לפגוע בחולים שבאמת זקוקים לטיפול.
