גם כשמבוטחים טורחים לקרוא את הפוליסה ומנסים להבין את תנאיה, הם לא תמיד מקבלים את מה שציפו לו. בבקשה לאישור תובענה ייצוגית שהוגשה לאחרונה נגד חברת "ביטוח ישיר", נטען כי החברה מחשבת את הפיצויים בשיטה פנימית ובלתי שקופה, שמובילה להפחתת הסכומים, בניגוד למה שמשתמע מתנאי הפוליסה, ולפגיעה במאות, ואולי אף אלפי מבוטחים שרכשו ביטוח תאונות אישיות.
לפי הבקשה, הפוליסה מבטיחה נוסחה פשוטה: סכום הביטוח מוכפל באחוזי הנכות שנקבעו למבוטח בעקבות התאונה. אלא שבפועל, נטען כי "ביטוח ישיר" לא מיישמת את הנוסחה הזו, אלא עורכת "חישוב משוקלל", כלומר, היא מפחיתה באופן עצמאי מהאחוז שנקבע על ידי רופאים מומחים, בטענה לחפיפה בין סוגי הנכויות או משיקולים רפואיים פנימיים.
2+כך למשל, במקרה שמתואר בבקשה, למבוטח נקבעה נכות רפואית צמיתה בשיעור של 30%. בהתאם לתנאי הפוליסה, הוא היה אמור לקבל פיצוי של 52,105 ש"ח. בפועל, ביטוח ישיר הפחיתה את אחוז הנכות ל-28% בלבד, ושילמה פיצוי של 48,631 ש"ח – פער של 3,474 ש"ח, שלטענת המבקש נגזר משיטת שקלול פנימית שלא מופיעה כלל בפוליסה.
עוד נטען, כי הפוליסות עצמן אינן כוללות כל אזכור למנגנון כזה, לא למושג "נכות משוקללת" ולא להסמכת החברה לבצע פרשנות רפואית משלה. כלומר, מה שנראה כמו נוסחה ברורה וחד משמעית, הופך למסמך פתוח לפרשנות שמותירה את המבוטח בחוסר ודאות.
2+לפי הבקשה, מדובר לא רק בעוול אישי, אלא בפרקטיקה שיטתית שפוגעת במיוחד במבוטחים המצויים במצב רפואי קשה. רבים מהם נאלצים, לטענת המבקש, לחתום על כתבי סילוק מהירים כדי לקבל את כספם, גם אם הפיצוי שמוצע להם נמוך משמעותית ממה שלדבריהם מגיע להם.
לבקשה צורפו חוות דעת רפואיות, תכתובות, ומסמכים חוזיים שלטענת המבקש מוכיחים כי מדובר בשיטה סדורה שאינה עולה בקנה אחד עם לשון הפוליסה. הסכומים שמופחתים, נטען, עשויים להגיע לעשרות אלפי שקלים למבוטח, כאשר הנזק המצטבר לכלל הקבוצה מוערך בכ-3 מיליון ש"ח.
2+על רקע הדברים, מבקש התובע לא רק לקבל את ההפרש שמגיע לו, אלא למנוע מביטוח ישיר להמשיך וליישם את שיטת החישוב המשוקללת, שלטענתו מנוגדת להסכמים החתומים ולחוק.
מביטוח ישיר נמסר: "נגיב בבית המשפט".
