מדד הכולסטרול: לאורך ההיסטוריה יצרו בני האדם מדדים אוניברסליים, מדדים המאפשרים לאדם בודד להעריך עצמו אל מול קבוצה של אנשים הדומים לו. תחום הבריאות, הינו אחד התחומים בהם מלאכת המדידה וההשוואה היא המורכבת ביותר וזאת משום שיש לקחת בחשבון משתנים רבים המשפיעים על משמעותן של תוצאות הקובעות האם אנחנו נמצאים ב "טווח הנורמה" או שמא חורגים ממנו.
נושא הכולסטרול ושומני הדם (טריגליצרידים) היה מאז ומעולם נושא קבוע בדיון הנוגע לשיטות המדידה וטווח המדד איתו ניתן לאפשר לאדם לחיות חיים בריאים. השנים האחרונות הביאו איתן בשורות רבות בכל הנוגע לידע שלנו על חומרים אילו, תפקידם בגוף ונחיצותם לתהליכים שונים ומגוונים. בזכות הבנה זו אנו יכולים כיום להגדיר מדד אינדיבידואלי עבור כל אחד ובמקרה הצורך, להעניק טיפול ממוקד ובטוח עבור עודף כולסטרול ושומני הדם.
2+ראשית, יש לנפץ את המיתוס הגורס שכולסטרול ושומני הדם, באופן כללי רעים לגוף האדם. זוהי תפיסה השגויה מיסודה. למעשה, גופנו זקוק לכולסטרול ובהיעדרו תהליכים רבים וקריטיים בגופנו יחדלו מלהתקיים. לכולסטרול תפקידים רבים וביניהם בניית קרום התא המגן עליו ומסייע לו לשמור על חומרים מזינים ויצירת הורמונים חיוניים.
לעומת זאת, השומנים הם למעשה הצורה בה הגוף שלנו אוגר אנרגיה. כאשר אנו אוכלים מזון המכיל שומנים, פחמימות וסוכר הגוף מפרק אותם לטריגליצרידים וכך הוא אוגר אותם. כידוע, הכולסטרול והטריגליצרידים לא מתמוססים במים וכדי לנייד אותם במערכת הדם הגוף משתמש בחלקיקים (הנקראים ליפופרוטאינים) המשמשים כדי "להסיע" אותם מהתאים אל הכבד ולהיפך כאשר לכל ליפופרוטאין ישנו תפקיד אחר.
תפקידו של הHDL הוא לאסוף כולסטרול מהתאים ו"להסיע" אותם אל הכבד על מנת שיתפרקו ויצאו מהגוף, ולכן הוא גם מכונה "הכולסטרול הטוב". לעומתו, ישנו הLDL שמתפקד בצורה הפוכה לגמרי מהHDL ו"מסיע" את הכולסטרול מן הכבד אל התאים. כאשר מצטבר בדם עודף של LDL החלקיקים עלולים להצטבר בדפנות כלי הדם ולחסום את זרימת הדם. ועל כן ה- LDL מכונה "כולסטרול רע" על אף שכאמור, הכולסטרול הכרחי להמשך תפקודם של התאים.
האתגר הגדול הוא כאשר רמת הLDL בדם עולה ומסכנת את דפנות כלי הדם הנשחקים לאיטם ונוצרת חסימה בעורק העלולה להוביל לאירוע קרדיווסקולארי מסכן חיים. העורקים בגוף מצופים על ידי שכבה פנימית (אנדוטל) המונעת מחומרים זרים לחדור ולהזיק לדופן העורק.
כאשר שכבה פנימית זו נפגמת, חלקיקי ה- LDL עלולים להידבק ולגרום לחסימה שנוצרת אט אט. המשמעות היא שגם ערך "תקין" של כולסטרול עלול להוות סכנה עבור המטופל במידה ושכבת האנדוטל שלו פגומה ולכן, רמת כולסטרול כשלעצמה איננה המדד היחיד שקובע האם אנו נמצאים בסיכון לטרשת עורקים או לא.
2+ישנם גורמים רבים להיווצרות של שחיקה בדופן העורק שעלולה, בשילוב עם כולסטרול גבוה, להביא לטרשת עורקים ותמותה מוגברת. לחץ דם גבוה, עישון, סוכרת, גורמים גנטיים שונים ודלקת כרונית בגוף נמצאים בין הסיבות העיקריות לפגיעה בשכבה הפנימית של כלי הדם ומעודדים היווצרות טרשת עורקים.
כאשר אנו מגיעים לשקול במטופל מסויים האם יש צורך בטיפול בתרופות בכדי להוריד את רמת הכולסטרול בדם, עלינו להעריך מה הסיכוי שאותה שכבה פנימית אצלו פגומה ומאפשרת לכולסטרול להצטבר. למזלנו, כיום קיימת נוסחה הלוקחת בחשבון את הגיל, המין, גורמי סיכון מסויימים (כגון עישון, סוכרת ולחץ דם) ורמת הכולסטרול ומאפשרת לנו להעריך מה הסיכוי של אותו אדם לחוות התקף לב או שבץ מוחי בעתיד ולפי זה מחליטים האם להתחיל טיפול תרופתי.
במקרים בהם קיימת עדיין התלבטות לגבי הצורך בטיפול ניתן להשתמש באמצעי הדמיה בכדי להבחין האם ישנה כבר פגיעה בדופן העורק. במצבים כאלה, ללא קשר לרמת הכולסטרול במידה וקיימת כבר פגיעה בדופן העורק הסיכון לאירוע קרדיווסקולרי גבוה ויש להתחיל טיפול תרופתי ומעקב.
כך אצל אדם צעיר ובריא ללא גורמי סיכון ניתן "לסבול" גם ערכי כולסטרול מעט גבוהים מהממוצע. להבדיל ממנו, אדם בסיכון גבוה הוא אדם שאין לו עדיין טרשת עורקים ידועה אך בשל גורמי סיכון אחרים (סוכרת, אי ספיקת כליות, גנטיקה של התקפי לב וכו') הוא נמצא בסיכון ועל כן נרצה לשמור על רמת הLDL נמוכה מ 70 מ"ג/ד"ל. אנשים שכבר עברו התקף לב או שבץ מוחי נמצאים בסיכון גבוה מאד לאירוע עתידי נוסף ואצלם נרצה לשמור על רמת LDL נמוכה אפילו מ 55 מ"ג/ד"ל.
למעשה, אין מדד קבוע של כולסטרול שהוא מוחלט עבור כולם ואנו מעדיפים להשתמש בשאלה "מי הם החולים שהסיכון שהם שרויים בו מספיק גבוה כדי להצדיק טיפול תרופתי". הקווים המנחים אותנו בטיפול בכולסטרול מתעדכנים בכל מספר שנים ומסתמכים על המחקרים החדשים שמראים מהי התועלת של הטיפול התרופתי וגם כיצד הטיפולים החדשים משפרים את התוצאה שאנו משיגים עם טיפול תרופתי.
2+אם בעבר היכולת שלנו להשפיע על רמת הLDL באמצעות טיפול תרופתי הייתה שולית, כיום באמצעות הטיפולים החדשים, שיעילים עשרות מונים יותר מהטיפולים שהיו בעבר, אנו מצליחים להשיג השפעה גדולה הרבה יותר. תזונה בריאה (בסגנון ים תיכוני) ופעילות גופנית סדירה משפרים את הבריאות בצורה משמעותית, אך בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולרים אין די בכך ולעיתים יש צורך בתוספת של טיפול תרופתי.
לפיכך, מומלץ להיוועץ עם הרופא המטפל על הטיפול הנכון ביותר. כיום, הטיפולים המוצעים עבור עודף כולסטרול הם מגוונים. התרופות המבוססות והוותיקות הן הסטטינים, אשר שינו את פני הקרדיולוגיה בעולם והפחיתו צורה ניכרת את התחלואה והתמותה ממחלות כלי דם על ידי הפחתת הייצור של כולסטרול בכבד. הסטטינים נחשבים כבטוחים וזולים, אך זכו לתדמית גרועה בקרב הציבור שלא בצדק. כאשר הטיפול בסטטין לא מפחית את הכולסטרול בצורה מספקת ניתן להוסיף תרופות המונעות את ספיגת הכולסטרול מהמעיים.
במקרים בהם התרופות הרגילות לא משיגות את היעד הטיפולי הרצוי, ניתן לשקול שימוש בקבוצת תרופות נוספת, המפחיתה את רמת ה-PCSK9 בדם. ה- PCSK9 הוא חלבון אשר מעלה את רמת הכולסטרול בדם על ידי פגיעה ביכולת הכבד לסלק את ה- LDL העודף בכבד. ישנן תרופות הניתנות בזריקה פעם בשבועיים ואשר נקשרות לחלבון זה בדם ובכך מונעות את פעולתו המזיקה.
לאחרונה נכנסה לשימוש בארץ תרופה חדשה הניתנת בזריקה פעם בחצי שנה ואשר מונעת את יצירתו של ה- PCSK9 בתוך תאי הכבד. התרופות החדשות נגישות בסל ובביטוחים המשלימים בחלק מהקופות למטופלים הנמצאים בסיכון גבוה ושהטיפול הסטנדרטי לא הפחית את רמת הכולסטרול ליעדים הרצויים.
הכותב הוא מומחה לקרדיולוגיה, מנהל המרפאות האמבולטוריות–המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע
