אחד מהדברים המבורכים במערכת הבריאות הישראלית הוא התחרות בין קופות החולים השונות, שבסופה המבוטחים הם אלו שאמורים לזוכות משירותי רפואה טובים יותר.
אלא שכפי שנחשוף כעת, לפעמים התחרות הזו יוצאת מפרופורציות. לפעמים הרצון העז לגייס מטופלים רווחיים (נשים בהריון, לדוגמה) גורם לנציגי השירות לעבור על התקנות. וכך, משאבים שיכלו להיות מושקעים בשיפור השירותים בפריפריה מושקעים במערך "ניהול קשרי קהילה" או "שימור לקוחות" מפותח.
לידינו, וכפי שניתן לשמוע בסרטון המצורף, הגיעה שיחה שניהל צ' עם נציגת שירות של קופת החולים 'כללית'. בשיחה מנסה הנציגה (שפוטרה מאז) לשכנע את צ' לעבור מקופ"ח 'מאוחדת' ל-'כללית'. בין השאר, היא מציעה לו לעשות טריק- לממש סל הבראה אחד לאשתו ההריונית במאוחדת, מיד לאחר הלידה, לאחר מכן לעבור לכללית ואז לממש סל הבאה שני במספר, חצי שנה לאחר הלידה. האם יש צורך רפואי של ממש לשהות במלונית הבראה חצי שנה לאחר הלידה, לאחר שהייה ראשונית בזמן הלידה עצמה? כנראה שלא.
אם זה לא מספיק, הנציגה הציעה למבוטח שיחה עם מנהל קשרי הקהילה הסניפי שיוכל, לדבריה, להציע לה תנאים טובים יותר ומימון של עד 3,000 ₪ למלונית, במקום 1,200 כמפורש בתקנות הרלוונטיות למבוטחי 'כללית זהב'.
עדויות דומות הגיעו מסניפים של 'מאוחדת' בירושלים ושל 'מכבי' בבית שמש. בכולן הדפוס זהה – ניסיונות לגייס משפחות של נשים בהריון לקראת הלידה תוך הצעת תנאים שחורגים מסלי הלידה שלהן שאושרו ע"י משרד הבריאות, במסגרת הרגולציה הקיימת.
בוא נחזור רגע לנהלים המותרים בחוק, שמפורסמים גם באתרי קופות החולים עצמן –
קופות החולים מציעות במסלולים השונים סלי הבראה במסגרת החוק, שכוללים החזרים כספיים בין 200-350 לש"ח, כפול שלושה לילות, עד לחודשיים מיום השחרור מבית החולים. רוב הנהלים משתנים כשמדובר בילד רביעי ואילך. אותם נהלים אושר על ידי משרד הבריאות במסגרת מסלולי הביטוח השונים בקופות, והם מפורסמים באתר.
כל יולדת מכניסה לכיסו של בית החולים המיילד סכום ממוצע של 13,600 אלף ₪. לכללית יש בתי חולים משלה – 14 במספר. כך שלפחות בנוגע למקרה זה, החשבון ברור.
תגובת קופת החולים כללית: "הנציגים מונחים לפעול בהתאם להנחיות משרד הבריאות ואנו עורכים בקרה רציפה בנושא זה. מדובר בשיחה חריגה שהתקיימה שלא בהתאם לנהלים והיא טופלה מיידית כבר לפני מספר חודשים מרגע שהובאה לידיעתנו".
תגובת משרד הבריאות תתפרסם לכשתתקבל.
