שינוי משמעותי בדרך שבה רופאים ברחבי העולם מגדירים התקף לב: ארבעה מארגוני הקרדיולוגיה המובילים פרסמו (שישי) את "ההגדרה האוניברסלית החמישית לאוטם שריר הלב", שמחליפה את החלוקה המספרית שהייתה נהוגה עד היום בשלוש קטגוריות קליניות ברורות יותר. המטרה היא לא רק לקבוע שהתרחש התקף לב, אלא להבין בצורה מדויקת יותר מה גרם לו, ובהתאם לכך להתאים את הבירור והטיפול. המסמך החדש פורסם מטעם האיגוד האירופי לקרדיולוגיה (ESC), הקולג' האמריקני לקרדיולוגיה (ACC), איגוד הלב האמריקני (AHA) והפדרציה העולמית ללב (WHF). הוא פורסם ב-JACC וב-European Heart Journal ומהווה עדכון להגדרה האוניברסלית הקודמת מ-2018.
לא כל התקף לב נגרם מאותה סיבה
אחד השינויים המרכזיים הוא ביטול החלוקה המספרית הקודמת של אוטם שריר הלב והחלפתה בשלוש קבוצות המבוססות על המנגנון שגרם לאירוע. אוטם ראשוני הוא אירוע שמתרחש באופן ספונטני כתוצאה מבעיה חריפה בעורקים הכליליים. הסיבה השכיחה ביותר היא קרע או פגיעה ברובד טרשתי והיווצרות קריש דם, אך הקבוצה כוללת גם מנגנונים אחרים בעורקים הכליליים. אוטם משני מתרחש כאשר הלב אינו מקבל מספיק חמצן ביחס לצריכה שלו כתוצאה ממצב רפואי חריף אחר. בין המצבים שיכולים ליצור חוסר איזון כזה נמצאים למשל אנמיה קשה, ירידה בלחץ הדם, מחסור בחמצן או הפרעות משמעותיות בקצב הלב. הקטגוריה השלישית היא אוטם הקשור לפרוצדורה רפואית, כלומר אירוע שמתרחש כסיבוך של פעולה לבבית פולשנית או ניתוח לב. המטרה של השינוי היא להתאים את האבחנה למה שהרופא רואה בפועל אצל המטופל ולהפוך אותה לבעלת משמעות ברורה יותר עבור המשך הטיפול.
בדיקת דם גבוהה לא תמיד אומרת התקף לב
ההגדרה החדשה מחדדת גם נקודה חשובה בנוגע לטרופונין – חלבון המשתחרר לדם כאשר קיימת פגיעה בתאי שריר הלב ומשמש כאחד המדדים המרכזיים בחדרי המיון לאבחון התקף לב. רמה מוגברת של טרופונין אינה מספיקה בפני עצמה כדי לקבוע שאדם עבר התקף לב. לפי ההגדרה החדשה, אבחון של אוטם דורש עדות לפגיעה חריפה בשריר הלב יחד עם עדות לכך שהפגיעה נגרמה מאיסכמיה – מחסור באספקת דם וחמצן לשריר הלב. לכן הרופאים צריכים להסתכל על התמונה הכוללת: התסמינים של המטופל, השינויים באק"ג, רמות הטרופונין ובמקרים המתאימים גם בדיקות הדמיה של הלב והעורקים הכליליים. ההבחנה הזאת חשובה משום שרמות טרופונין יכולות לעלות גם במצבים שאינם התקף לב, בהם אי־ספיקת לב חריפה, תסחיף ריאתי, הפרעות קצב, דלקת בשריר הלב ומצבים רפואיים קשים אחרים.
שינוי חשוב במיוחד באבחון נשים
אחד החידושים המשמעותיים במסמך נוגע להבדלים בין נשים לגברים. ההמלצות החדשות מדגישות שימוש בערכי סף של טרופונין המותאמים למין המטופל. הסיבה לכך היא שרמות הטרופונין באוכלוסייה הבריאה נמוכות בדרך כלל אצל נשים בהשוואה לגברים. שימוש בערך אחיד לשני המינים עלול לגרום לכך שפגיעה בשריר הלב אצל חלק מהנשים לא תזוהה. מחברי המסמך מציינים כי ערכי סף מותאמים למין נועדו למנוע הטיה שיטתית ותת-אבחון של אוטם ומצבים אחרים הגורמים לפגיעה בשריר הלב בקרב נשים.
גם התקף לב ללא חסימה בעורק מקבל יותר תשומת לב
המסגרת החדשה מדגישה כי לא כל אוטם נגרם מהחסימה ה"קלאסית" שרבים מכירים. בין המנגנונים האפשריים לאוטם ראשוני נמצאים גם קרע ספונטני בדופן העורק הכלילי (SCAD), עווית של העורק ותסחיף לעורק הכלילי. במקרים המתאימים ממליצים המומחים להשתמש בהדמיה ובבדיקות תפקודיות כדי לזהות את המנגנון המדויק. הנקודה הזאת משמעותית במיוחד משום שחלק מהמנגנונים הללו מופיעים גם אצל מטופלים שאינם מתאימים לפרופיל המוכר של אדם עם טרשת עורקים משמעותית.
מה המשמעות עבור מטופלים בישראל?
המסמך הוא קונצנזוס בינלאומי ולא הנחיה ישראלית חדשה בפני עצמה, ולכן אין משמעותו שכל פרוטוקול בחדרי המיון בישראל משתנה באופן מיידי. עם זאת, האיגוד הקרדיולוגי בישראל היה בין האיגודים הלאומיים שהשתתפו בתהליך הביקורת של המסמך, ולכן להגדרה החדשה יש רלוונטיות ברורה גם לרפואה בישראל. בפועל, השינוי עשוי להפוך את האבחנה "התקף לב" למדויקת יותר: במקום להסתפק בשם אחד לאירועים שנגרמים ממנגנונים שונים, הרופא נדרש להבין האם מדובר בבעיה ראשונית בעורקי הלב, בתוצאה של מחלה חריפה אחרת או בסיבוך של פעולה רפואית. עבור המטופל, ההבדל אינו רק סמנטי. הסיבה שבגללה נפגע שריר הלב יכולה להשפיע על הבדיקות שיידרשו, על הטיפול שיינתן ועל המעקב בהמשך. המסר המרכזי של ההגדרה החדשה הוא פשוט: "התקף לב" אינו מחלה אחת שנראית ומתנהגת תמיד באותה צורה, וככל שמבינים טוב יותר מה גרם לאירוע, ניתן לדייק יותר גם באבחון ובטיפול.
