לאחרונה הוגשה בקשה לאישור תובענה כייצוגית לבית המשפט המחוזי נגד חברת איילון ביטוח. הבקשה מתארת מציאות מתסכלת שבה החברה, שאמורה להעניק שקט נפשי וגיבוי כלכלי ברגעי משבר, מנצלת לכאורה את כוחה כדי להפחית כספים המגיעים למבוטחים בעת שהם הכי זקוקים להם.
אחת הטענות המרכזיות בבקשה מתמקדת בפיצוי יומי המגיע למבוטחים על ימי אשפוז, אשר "איילון" מסרבת לכאורה לשלם. באחד המקרים המובאים בבקשה, מתואר מבוטח שעבר תאונת אופניים קשה ונפגע בפגיעה רב-מערכתית שכללה דימומים מוחיים, פגיעת מוח ושברים מרובים. בעקבות התאונה הוא אושפז למשך 108 ימים בסך הכל, תחילה בבית החולים רמב"ם, ולאחר מכן הועבר להמשך אשפוז במחלקת שיקום מוח בבית החולים לוינשטיין.
5+על פי הנטען, החברה סירבה לשלם למבוטח את הפיצוי עבור ימי האשפוז בבית לוינשטיין, בטענה כי מוסד בעל אופי שיקומי אינו עונה על ההגדרה של בית חולים כללי. על פי התביעה, החברה נקטה לכאורה בטקטיקה מכוונת של ערבוב בין שני רכיבי ביטוח שונים לחלוטין שהמבוטח רכש במיטב כספו: קצבת אובדן כושר עבודה חודשית ותוספת נפרדת של פיצוי יומי בגין ימי אשפוז מכוח נספח "אשפוזית".
תכתובות המייל המוצגות בתביעה מגלות כי נציגי איילון טענו בתחילה בפני המבוטח כי כספי הפיצוי עבור האשפוז כבר שולמו לו בתוך תלושי הקצבה החודשית שלו. אולם, מבדיקה פשוטה של תלושי השכר התברר כי החברה הציגה כספים המגיעים לו ממילא כקצבת מחיה חודשית בשל אובדן כושר עבודתו המלא, כאילו הם מהווים את תשלום פיצוי האשפוז.
5+לאחר שהמבוטח לא ויתר ודרש לקבל חישוב ברור והפרדה מוחלטת בין הכיסויים, החברה שינתה לפתע את עמדתה והוציאה מכתב דחייה רשמי. במכתב זה החליטה "איילון" להכיר ולשלם אך ורק עבור ימי האשפוז הראשונים ברמב"ם, אך סירבה לשלם עבור תקופת האשפוז בבית החולים לוינשטיין. נימוק הדחייה המרכזי של החברה היה, כי מוסד שיקומי מוחרג מההגדרה של "בית חולים", וזאת למרות שנספח ה"אשפוזית" שרכש המבוטח אינו כולל שום החרגה או אבחנה מסוג זה, ואשפוזו שם נדרש כטיפול רפואי הכרחי וישיר לפציעתו הקשה.
עבור המבוטח, המשמעות של החלטת הדחייה הפתאומית מצד חברת "איילון" הייתה מכה כלכלית קשה וכואבת, אשר נחתה עליו בדיוק בנקודת הזמן הרגישה והמורכבת ביותר בחייו. עמדתה של החברה שללה ממנו בפועל פיצוי יומי מוצדק של 300 שקלים ליום. במונחי קרן, המצטבר לסכום משמעותי של 32,400 שקלים עבור תקופת האשפוז הממושכת בבית החולים לוינשטיין.
5+מעבר לכך, נטען כי החברה מבצעת פעולות של קיזוז כספים באופן חד-צדדי ישירות מתוך תלושי הקצבה שמקבלים המבוטחים לחשבונם. באותו מקרה המובא בבקשה, נראה כי החברה קיזזה סכום של 10,770 שקלים בטענה ששילמה בעבר סכומים עודפים, טענה אשר מוכחשת בתביעה לחלוטין.
במקרה הזה, התביעה מבססת את התנגדותה על פסיקה תקדימית של בית המשפט המחוזי גם נגד חברת הביטוח "איילון". שם נקבע מפורשות כי לחברה אין זכות לבצע קיזוזים חד-צדדיים כאלה, שכן הם מהווים הפרה חמורה של חובת הגילוי ומנוגדים לחלוטין להוראות הפוליסה ודרך חישוב הקיזוז. הם מדגישים כי לא יייתכן שפיצוי עבור ימי אשפוז יקוזז בצורה כזאת מתוך קצבה חודשית המשמשת למחיה בסיסית.
5+טענה נוספת ולא פחות מטרידה, נוגעת לניכויים החודשיים שביצעה איילון מתגמולי אובדן כושר העבודה של המבוטח תחת הכותרת "קופת גמל".בבקשה מתואר כיצד החברה ניכתה סכומים שנעו בין 323 ל-351 שקלים מדי חודש, למרות שהמבוטח החזיק בנספח "שחרור מתשלום דמי ביטוח", אשר העניק לו פטור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט. לפי התביעה, סכומים אלו, שהצטברו לכ-6,210 שקלים, מעולם לא הופקדו לקופת גמל על שמו של המבוטח.
על פי הבקשה, הפגיעה לכאורה אינה מסתכמת בלקוח בודד, אלא נוגעת לאלפי מבוטחים שנפגעו בשנים האחרונות, בסכום כולל המוערך בלא פחות מ-36 מיליון שקלים. על פי הנטען במסמכים, מדובר בנזקים מצטברים של כ-24 מיליון שקלים בגין דחיות שלא כדין של פיצויי אשפוז, וכ-12 מיליון שקלים נוספים בגין ניכויי "קופת גמל" שמעולם לא הופקדו ליעדם. כעת, נדרשת החברה לספק מענה משפטי מפורט לטענות אלו בבית המשפט, להפסיק את שיטת הגבייה והקיזוז הנוכחית, ולהשיב את הכספים לכלל ציבור הלקוחות שנפגעו.
5+מאיילון ביטוח ופיננסים נמסר: "הבקשה לאישור התובענה לא התקבלה בחברה, החברה פועלת על פי דין ותשיב לבית המשפט בהתאם לנדרש ככל שתתקבל".
