בקשה חדשה לאישור תובענה ייצוגית, שהוגשה נגד חברת "כלל ביטוח", מציגה סוגיה המצביעה על מדיניות שיטתית של החברה, כלפי מבוטחים שחוו אובדן כושר עבודה חלקי. לפי הנטען בכתב התביעה, החברה שוללת את הפיצוי החודשי מכל מבוטח שנמצא זכאי לקבל תשלום כלשהו מביטוח לאומי, גם אם הוא שילם מראש על תוכנית מורחבת שאמורה למנוע את הקיזוז הזה. בנוסף, נטען כי "כלל" ממשיכה לגבות מהמבוטחים דמי ביטוח מלאים, למרות שכושר העבודה שלהם נפגע ובהתאם גם השכר.
לפי כתב התביעה, קיימת סתירה בין טופס הצעת הביטוח הרגיל שעליו חותמים המבוטחים בעת הצטרפותם, לבין נוסח הפוליסה ומדיניות החברה בשטח. בטופס מוצעת הרחבה, לביטול קיזוז תגמולי ביטוח לאומי, כדי להבטיח כיסוי רחב. מכאן, מבוטח שרוכש את התוכנית המורחבת מצפה שסעיף הקיזוז לא יופעל והפיצוי לא יופחת. מנגד, מבוטח שלא רכש את ההרחבה מצפה שלכל היותר ינכו מהפיצוי שלו את הסכום שהתקבל מביטוח לאומי, אבל לא יבטלו את זכאותו לחלוטין.
בנוסף, נטען כי הפוליסה שהלקוחות מקבלים בפועל שונה לגמרי מהצעת הביטוח שהובטחה להם, והוכנס בה סעיף גורף שנקרא "חריג שלילת הזכאות". לפי הסעיף הזה, ברגע שאדם חווה אובדן כושר עבודה חלקי, מספיק שהוא זכאי לקבל סכום כלשהו מביטוח לאומי או מחברה אחרת כדי שהוא יפסיד לחלוטין את הפיצוי מ"כלל".
פסיקת בית המשפט העליון קובעת כלל שאומר שבמקרים שיש סתירה בין טופס ההצטרפות לבין הפוליסה שנמסרת בסוף, החוזה יפורש בדיוק לפי מה שהמבוטח הבין והאמין שהוא קונה. מדובר בעיקרון משפטי המכונה "מבחן הציפיות הסבירות של הצרכן". בכתב התביעה נטען כי במקרה זה קל להבין מה היו הציפיות של הלקוחות, גם לפי הניסוח בטופס שעליו חתמו וגם לפי המטרה שלשמה רכשו את הביטוח.
בנוסף, נטען כי חברת "כלל" מנצלת את הלקוחות שלה בצורה לא הוגנת. כמעט כל אדם שנפגע ומפסיד חלק מכושר העבודה שלו, מקבל בסוף קצבה כלשהי מביטוח לאומי. בגלל שזה המצב, ברגע ש"כלל" קובעת שמי שמקבל כסף מביטוח לאומי לא יקבל ממנה כלום, היא דואגת לכך שכמעט אף אחד לא יוכל לראות ממנה שקל. מה שהופך את תוכנית הביטוח לגרועה ביותר, ומביא לכך שהחברה מוכרת מוצר שהוא אשליית ביטוח, ובפועל הוא ריק מתוכן ולא שווה כלום ברגע האמת.
הבקשה עוסקת גם במדיניות של "כלל" לשלול מהמבוטחים את הזכות לפטור חלקי מתשלום דמי הביטוח החודשיים בזמן פגיעה, כאשר בבקשה מוסבר כי למרות שבפוליסה עצמה יש מנגנון ברור שאומר שמבוטח שנפגע חלקית צריך לשלם פחות, החברה ממשיכה לגבות סכום מלא.
בנוסף לכך, בכתב התביעה נטען כי "כלל" משתמשת ב"חריג שלילת הזכאות" בצורה מעוותת, מכיוון שהחריג נועד לכל היותר לפטור את החברה מלשלם פיצוי והוא לא נותן לה אישור להמשיך לגבות פרמיות מהלקוח. עורכי הדין מדגישים בהקשר זה כי התנהלות זו מקפחת את המבוטחים ומנוגדת למטרת הביטוח, משום שברגע שכושר העבודה נפגע חלקית, חברת הביטוח חייבת להפחית את התשלום החודשי של הלקוח.
במקרה המובא בבקשה, נטען כי אופן ההצטרפות לתוכנית הביטוח היה לקוי מהיסוד. על פי המתואר, המבוטח וחבריו, רופאים צעירים שעברו את מבחן הרישוי הממשלתי, נפגשו באוניברסיטה כדי להסדיר את נהלי הקבלה לעבודה. שם הם פגשו סוכן ביטוח שהציג את עצמו כנציג של חברת "כלל", והסביר להם כי הם חייבים לרכוש את הביטוח שהוא מציע עוד לפני שיוכלו להתחיל לעבוד במקצוע.
הנציג שאל אותם מספר שאלות בריאותיות, מילא את טופס ההצטרפות בעצמו, ופשוט סימן להם איפה לחתום. בדיעבד נטען בתביעה כי מדובר בשיטת עבודה מתוכננת של סוכנות ביטוח, שניצלה את חוסר הניסיון של הרופאים הצעירים והחתימה אותם על הטפסים תוך הצגת מצגים מטעים. בתוך כך, המבוטח בחר לשלם יותר ורכש תוכנית מורחבת שכוללת סעיף מפורש של ביטול הקיזוז.
לפי כתב התביעה, לאחר החתימה לא נמסרו למבוטח מסמכי הפוליסה עצמם או דפי גילוי נאות. בגלל שבזמן אמת המבוטח לא קיבל את הפוליסה או הסברים קריטיים על התנאים שלה, הוא הסתמך אך ורק על מה שהיה כתוב בטופס ההצטרפות עצמו. באותו טופס, החברה מציעה למבוטחים לרכוש הרחבה לביטוח אובדן כושר עבודה, ניתן לסמן כי מעוניינים בביטוח "מורחב" ובסעיף של "ביטול קיזוז ביטוח לאומי מהפיצוי החודשי". המבוטח, שרצה להגן על עצמו, בחר לרכוש את התוכנית המורחבת וגם שילם על סעיף ביטול הקיזוז.
בנוסף לכך, בבקשה מדגישים כי ההחרגה לסעיף הקיזוז, שבה נכתב בסוגריים "לא חל על פיצוי חודשי מורחב", מופיעה באותיות קטנות במיוחד שכמעט ולא ניתן לקרוא אותן. מעבר לכך, בטופס אין שום הגדרה למושג "פיצוי חודשי מורחב" או הסבר מה המשמעות וההיקף של אותה החרגה. המשפטים אינם מנוסחים בצורה ברורה ומפורשת, הם לא מפרטים באילו מקרים בדיוק הסעיף לא יחול, ואינם מסבירים איך הדבר ישפיע על גובה הפיצוי הכספי שהמבוטח אמור לקבל בסופו של דבר.
לפי כתב התביעה, טופס ההצטרפות קובע ככלל כי תשלומים שמגיעים מביטוח לאומי מופחתים מהפיצוי שמקבלים מחברת הביטוח, אך המבוטח יכול לשלם על הרחבה שמבטלת את הקיזוז הזה. למרות שכתוב בטופס כי ביטול הקיזוז לא יופעל במצב של "פיצוי חודשי מורחב", המושג הזה לא מוגדר בשום מקום, ואין שום הסבר מה המשמעות של ההחרגה הזו.
עורכי הדין מסבירים בהקשר זה כי אדם מן השורה, שמסתכל על המילים הפשוטות בדף, מבין ובטוח שביטול הקיזוז יעמוד לזכותו בכל מצב שבו הוא יזדקק לפיצוי החודשי בגלל אובדן כושר עבודה.במקרה המדובר, המבוטח עבר תאונת דרכים קשה. משאית פגעה ברכבו בעוצמה והנהג נמלט מהזירה. כתוצאה מהתאונה נגרמו לו נכויות משמעותיות בשלושה תחומים שונים: אורטופדיה, פסיכיאטריה וראומטולוגיה, אשר גובו בחוות דעת של מומחים בכירים.
למרות חומרת המצב, חברת "כלל" דחתה בתחילה את תביעתו לאובדן כושר עבודה, כשהיא נשענת על אותו "חריג שלילת זכאות" וטוענת בנוסף כי אין הצדקה רפואית לכך. המבוטח לא ויתר והגיש מסמכים רפואיים נוספים, ובעקבותיהם נאלצה החברה להודות ולבחור להכיר בכך שהוא אכן נמצא באובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 50%.
אולם, בשלב זה שלחה החברה הודעת דחייה שנייה. למרות שהרופאים מטעמה קבעו שהוא איבד מחצית מכושר עבודתו, "כלל" סירבה לשלם לו. החברה טענה כי עצם העובדה שהוא עשוי להיות זכאי לפיצוי מביטוח לאומי בגין תאונת עבודה, מספיקה כדי למחוק לחלוטין את הזכאות שלו לקבלת הכסף מהפוליסה הפרטית עליה שילם.
היקף הנזק הממוני המוצג בתביעה ממחיש פגיעה נרחבת בציבור המבוטחים בישראל. הנזק האישי של המבקש עומד על כ-90,000 שקלים, הכולל תגמולים שלא שולמו והחזר פרמיות. הקבוצה הנפגעת כוללת אלפי מבוטחים, כאשר סכום התביעה הקבוצתי מוערך בלמעלה מ-2.5 מיליון שקלים ועשוי להגיע לעשרות מיליונים.
מכלל ביטוח ופיננסים נמסר: "הבקשה התקבלה בחברה, והיא תגיב במסגרת הערכאות המקובלות".
