שלוש שנים לאחר מותו, היום (רביעי) לפני זמן קצר הסתיימה פגישה בין הפרקליטה הצבאית להוריו של ת', קצין המודיעין שמת בכלא הצבאי במאי 2021. בפגישה הוצגה חוות הדעת המסכמת לחקירת נסיבות המוות.
"רצף של כשלים והתנהלות רשלנית של שורת בעלי תפקידים לצד מעקב רפואי לקוי, הובילו למותו של ת'", כך עולה מחוות הדעת המסכמת של הפרקליטה הצבאית הראשית בעניינו של קצין המודיעין שמת בכלא הצבאי במאי 2021. מחוות הדעת עולה כי סיבת המוות נעוצה בבעיה רפואית שלא קיבלה מענה.
"ת' שנכנס לכלא ללא כל בעיה רפואית, חווה, זמן קצר לפני מותו, אירוע בדמות פרכוס רפואי, לו קדמו מספר אירועים דומים במהלך כליאתו, אך גורמי הצבא כשלו מלטפל בהם כראוי. בשל ליקויים אלה, הוחלט לנקוט בצעדים פיקודיים ומשמעתיים נגד שורת בעלי תפקידים בצבא שהיו אחראים למחדלים".
חוות הדעת של הפרקליטה הצבאית הראשית, המבוססת על חומר הראיות וכן על עמדותיהם המקצועיות של המכון לרפואה משפטית וגורמי רפואה בכירים מצה"ל ומחוצה לו, קובעת כי לא ניתן לקבוע שת' שם קץ לחייו.
מהעדויות עולה, שלא היו לת' תסמינים דיכאוניים ולא היה אירוע חריג או שינוי בהתנהגותו עובר למוות. יתירה מכך, בסרטונים המתעדים את המנוח לאורך שעות ארוכות ביום האירוע הטראגי עד לאירוע עצמו, ברור מעבר לכל ספק סביר, כי המנוח עשה שום מעשה חריג ולא שם קץ לחייו. מעבר לכשלים הפיקודיים נמצא שהייתה שורת כשלים חקירתיים שלא ניתן היה לתקנם, כך שהנזק שגרמו כשלים אלה לחקרה אמת – הוא בלתי הפיך.
התובנות המרכזיות שעולות מחוות הדעת, הן שלא ניתן לקבוע באופן ודאי את סיבת המוות הרפואית של ת' ואת הגורם לפרכוסים החוזרים והנשנים, זאת מאחר שלא טופלו כראוי ובזמן.
כמו כן, אין בתיק החקירה ראיות כי המוות נגרם ממעשה עצמי מכוון של ת'. מסקנה זו מבוססת על סרטונים מזמן אמת המתעדים את המנוח משך שעות ארוכות ועד לאירוע הטראגי עצמו, מהם עולה בבירור כי המנוח לא עשה דבר חריג ובוודאי שלא שם קץ לחייו; וגם חוות דעת המומחה של ראש מחלקת בריאות הנפש בדימוס בצה"ל, שהתבקש על ידי הצבא לעבור על תיק החקירה.
בנוסף, מינון התרופות שנמצא בדמו של ת' לאחר המוות איננו רעיל או קטלני וממילא מקרי תמותה מתרופות אלה נדירים ביותר. מדובר בתרופות שכולן סופקו ל-ת' על ידי רשויות הצבא.
מלבד זאת, בתיק החקירה מתועדים שלושה אירועים רפואיים עוקבים של פרכוס, וכן אינדיקציה לכך שהיו עוד אירועים קודמים. רשלנות כלל הגורמים הרפואיים שהיו אחראים על ת', כולל באירועי פינוי המנוח לבית חולים, הביאו לכך שהנושא לא טופל ולא היה במעקב.
פעולות חקירה חשובות שניתן היה לערוך רק בתחילת החקירה – לא נערכו בזמן אמת. לדוגמא, בקבוק ממנו שתה המנוח קודם לאירוע המוות – לא הוחרם ולא נשלח לבדיקה. כמו כן, לא הוחרם התיעוד מאחת ממצלמות התא. המוצגים האלה למעשה לא קיימים עוד, כך שהנזק שגרמו כשלים אלה הוא בלתי הפיך.
התגלו גם כשלים פיקודיים, כשלים רפואיים ושינויי גרסאות של קצינים. בין השאר נמצא ששורה ארוכה של גורמים פיקודיים ורפואיים כשלו וננקטו כלפיהם צעדים פיקודיים ומשמעתיים.
בחוות הדעת נקבע, כי חלק מהקצינים שנחקרו באזהרה, שינו את גרסתם בחקירות ומסרו עדויות סותרות. רק בחקירה הסתבר שת' סבל משורת אירועי פרכוס ליליים וחלק מהאירועים הצריכו פינוי לבית חולים. למרות זאת, כל הגורמים הרפואיים והפיקודיים שהיו אחראים על תיעוד מלא, דיווח על פי הנהלים ומעקב רפואי על מצבו של ת' – כשלו ולא ביצעו את תפקידם.
בנוסף, שורת מחדלים של הסגל הובילה לכך שהטיפול בפרכוס במאי 21 היה איטי, לא מקצועי ולא יעיל. בעת האירוע עזב הסגל האחראי על מרכז השליטה המצולם את מרכז השליטה, בניגוד להוראות. כתוצאה מכך, בעת הקריאות לעזרה של שותפיו לתא של ת', חל עיכוב בהגעה לתא.
יחד עם זאת, החובשות בכוננות – שהו במקלחת בו זמנית ולא היו זמינות להגעה מהירה לטיפול כפי שנדרש. זאת ועוד, הן הנחו להעביר את ת' למרפאה במקום להגיע למקום כפי שנדרש מהן מקצועית, כן התגלה שלא השתתפו בתרגיל התמודדות עם מקרים כאלה ותפקודן היה לקוי. הסגל גם לא ידע כיצד להתמודד מבחינה רפואית ומקצועית עם האירוע.
דבר נוסף המשקף את המחדל, הוא שלא עלה מצד גורמי המקצוע דבר חריג (למצבו הנפשי) ביחס לת', כלל העדויות של אנשי הסגל עולה כי התנהגותו של ת' הייתה נינוחה וללא רבב. הוא מעולם לא הביע באזני איש כוונות אובדניות. מעבר לבקשתו שסורבה – לעבור לאגף קצינים, לא היו לת' דרישות נוספות מהסגל.
התגלו גם כשלים רפואיים במותו בטרם עת. ל-ת' נרשמו תרופות על ידי רופא מאמ"ן בצורה רשלנית ומבלבלת, מבלי שהרופא עדכן את הרופאים בכלא על מתווה הטיפול שהתאים לת', אופי התרופות והאופן שבו יש להשתמש בהן.
לאחר השחרור מרמב"ם – לא נערכו פעולות מעקב ובקרה לעניין נטילת התרופות של ת' ולא נערך המשך בירור רפואי מעמיק בעניין מצבו הרפואי של ת'.
הרופא שהנפיק את התרופות, לא עודכן כלל באירוע הפינוי לרמב"ם ולא הכיר אותו. בנוסף, מומחה רפואי בכיר שהעיד בתיק, מסר חוות דעת לפיה נראה שהטיפול בת' בבית החולים רמב"ם לא היה מיטבי וייתכן שאף עלה כדי רשלנות רפואית. עם זאת, גורמי הצבא לא חוקרים גורמים אזרחיים. כיוון זה לא נחקר, על אף שהמשפחה פנתה בעניין זה.
